宫颈机能不全是中孕期流产胎儿丢失的主要原因之一。中孕期流产一般发生在孕14-27周,胎儿存活率低,同时可能合并宫腔粘连等并发症,本期黄洁主任为大家解答宫颈机能不全导致中孕期流产的原因,以及如何避免。
为什么会发生晚期流产?
在生殖中心门诊时会遇到这样的情况:看了几年不孕,好不容易怀上了试管宝宝,B超检查“NT”和“大排畸”都是好的,可到了孕五个多月突然流产了,孩子没保住,满天的欢喜变成了一场空,最后检查发现宫颈内口松驰,即所谓的“宫颈机能不全”。宫颈机能不全是引起孕中期反复流产及早产的常见原因,孕中期流产患者中,20%~25%为宫颈机能不全所致,其中不到30%的患者会复发。
2014年美国妇产科学会(ACOG)给出宫颈机能不全的定义:孕中期无阴道出血、腹痛等症状和体征的临床宫缩或分娩,以致无法维持妊娠的宫颈无能状态,需要排除如感染、出血、胎盘早剥等其他因素导致的孕中流产。典型临床表现为怀孕14周后,没有宫缩,但宫颈口已经开张,羊膜囊膨出到宫颈外口,继而发生胎膜早破,流产不可避免,娩出的胎儿有微弱的心跳和呼吸,但不能存活。
怀孕前可诊断宫颈机能不全吗?
虽然宫颈机能不全有一个明确的定义,但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。对第一次怀孕的女性,发生孕中期流产,诊断宫颈机能不全似乎是不可能的。通常发生在以前有孕产史的妇女。怀孕前有下列危险因素的女性,需要警惕宫颈机能不全:(1)临产或分娩(自然分娩、产钳辅助或胎头吸引助产、剖宫产)造成的宫颈裂伤;(2)反复妇科操作(人工流产、宫腔镜)史;(3)有些宫颈锥切术、保留生育功能的宫颈癌广泛性宫颈切除术;(4)先天性宫颈发育不全,有的是先天性宫颈胶原与弹力蛋白缺乏(埃勒斯-当洛斯综合征),有的是孕妇用了乙烯雌酚导致。
根据美国ACOG宫颈机能不全宫颈环扎术指南:诊断可以从两方面进行:
1、基于生育史的诊断——曾1次或2次表现为无痛性宫颈扩张的中孕期胎儿丢失/超早产(即<28周),无症状或症状极轻微,多数发生于孕24周前;
2、基于超声的诊断——对生育史不明确的患者,进行连续经阴道超声(TVU)检查,如果孕24周前宫颈长度≤25mm,可做出宫颈机能不全的诊断。
宫颈短通常作为早产的标志,而不是宫颈机能不全的特殊标志。临床常见孕中期超声发现宫颈长度缩短(≤25mm),常伴随着早产风险增加,但是基于现有证据,仅凭超声下的宫颈缩短来诊断宫颈机能不全,依据是不充分的。
如何避免再次发生?
一旦有过一次孕中期流产的女性,我们建议月经恢复3次后,来医院就诊查找流产的原因。通过病史回顾,如果有典型临床表现,即可诊断宫颈机能不全,同时也需要三维超声检查,排除宫腔粘连的存在;对于怀疑宫颈机能不全的女性,非孕期的试验性检查可以作为宫颈机能不全的补充证据,包括8号宫颈扩条无阻力通过宫颈,球囊牵拉试验,超声测量宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm,子宫输卵管造影术显示子宫峡部漏斗区呈管状扩大等,但是没有任何一种方法经过严格的科学研究验证。因此,这些都不能用作诊断宫颈机能不全的标准,至少不是单一的高危因素;有过1次孕中期流产史的患者,非孕期的试验性检查阳性,才可明确宫颈机能不全的诊断。由于孕中期流产对于患者及其家庭带来极大的身体心理伤害,国内有专家建议:无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全,在经历了1次孕中期流产后,就应该在第 2次怀孕前或怀孕后采用宫颈环扎术,纠正宫颈机能不全。